Трудные дыхательные пути. Часть 1: основные понятия, прогнозирование ТДП в ходе предоперационной подготовки пациента

Трудные дыхательные пути. Часть 1: основные понятия, прогнозирование ТДП в ходе предоперационной подготовки пациента #medach_анестезиология_и_реаниматология В ходе обеспечения проходимости верхних дыхательных путей (ВДП) анестезиолог может столкнуться с различными трудностями, обусловленными анатомическими и физиологическими особенностями пациента. «Трудные дыхательные пути» — это любая клиническая ситуация, характеризующаяся трудностями в обеспечении эффективной вентиляции лёгких через лицевую маску, надгортанный воздуховод (НГВ), затруднения при ларингоскопии, интубации трахеи и трудности обеспечения хирургического доступа к ВДП при необходимости. Согласно клиническим рекомендациям ФАР от 2014г. выделяют следующие виды «трудных дыхательных путей» (ТДП): 1. Трудная вентиляция лицевой маской — любая ситуация, в которой анестезиолог не может обеспечить адекватную вентиляцию и оксигенацию с помощью лицевой маски в результате одной из представленных причин: - невозможность обеспечить плотное прижатие маски, - повышенная утечка вдыхаемой смеси из контура, - повышенное сопротивление вдоху либо выдоху. 2. Трудная постановка и вентиляция с помощью НГВ — необходимость проведения неоднократных попыток для успешной постановки НГВ независимо от наличия или отсутствия патологических изменений трахеи и/или невозможность эффективной вентиляции лёгких через НГВ. 3. Неудачная постановка НГВ — невозможность постановки НГВ в гортаноглотку вследствие неоднократных попыток. 4. Трудности при ларингоскопии — затруднения при визуализации голосовой щели и голосовых связок в ходе неоднократных попыток выполнения прямой ларингоскопии. 5. Трудности при интубации трахеи — интубацию можно считать трудной, если анестезиологу требуется более трёх попыток для выполнения прямой или непрямой ларингоскопии до достижения успешной интубации. При этом каждая попытка должна отличаться набором применяемого медицинского оборудования, положением головы пациента и использованием дополнительного медицинского инструментария с целью упростить проведение эндотрахеальной трубки (ЭЭТ) в трахею. 6. Неудачная интубация трахеи — невозможность проведения и постановки ЭЭТ в трахею вследствие неоднократных попыток интубации. 7. О трудностях хирургического доступа к ВДП говорят при имеющихся у пациента врожденных или приобретенных анатомических аномалиях и иных причинах, затрудняющих определение анатомических ориентиров, необходимых для выполнения хирургического доступа к ВДП, а также собственно препятствующие инвазивному доступу к ВДП. Оценка ВДП на этапе предоперационной подготовки и прогнозирование ТДП Тщательный сбор анамнеза пациента необходим для выявления различных факторов (анатомических, медицинских и др.), способных изменять проходимость ВДП. Нужно изучить данные предыдущих анестезий, выявить наличие проблем в анестезиологическом анамнезе, если таковые имелись (со слов пациента или его родственников, путём изучения выписок пациента или историй болезни от предыдущих госпитализаций). Также необходимо обратить внимание на возможные косвенные признаки, такие как наличие храпа, обструктивного апноэ сна, наличие указаний на трудности доступа к ВДП при предыдущих анестезиях. Пациенты могут жаловаться на чувство нехватки воздуха, осиплость голоса, изменение фонации, стридорозное дыхание, что тоже необходимо учитывать. Но самое основное — наличие врожденных или приобретенных анатомических особенностей и заболеваний, способных препятствовать ларингоскопии и интубации трахеи. К ним относятся аномалии строения гортани, макроглассия, микрогнатия, глубокая, узкая ротоглотка, увеличение передней и задней глубины нижней челюсти, увеличенные или выступающие вперед резцы и клыки, отсутствующие зубы, мосты и протезы, ограничение открытия рта, короткая шея, а также травматические повреждения костей лица и шеи, ожоги опухоли области лица и шеи, инфекции, отёки, гематомы лица, рта, гортани, глотки, шеи и др. При объективном осмотре пациента анестезиолог может прогнозировать трудности при интраоперационном обеспечении проходимости ВДП и вентиляции на различных уровнях. Для оценки трудности масочной вентиляции используется следующая шкала критериев: 0 степень — вентиляция не осуществляется, 1 степень — проведение вентиляции через лицевую маску, 2 степень — масочная вентиляция с использованием орофарингеального или другого воздуховода, 3 степень — трудности при масочной вентиляции (невозможность адекватной, стабильной вентиляции, необходимость привлечения для вентиляции двух врачей), 4 степень — невозможность масочной вентиляции. Для прогнозирования трудностей масочной вентиляции на этапе предоперационной подготовки можно воспользоваться различными шкалами: «MOANS», «OBESE», «MMMMASK» (таблица 1). Также на этапе предоперационной подготовки необходимо оценить возможность постановки НГВ в случае возникновения экстренной необходимости его использования для обеспечения адекватной вентиляции во время операции (при нарушении газообмена и неудачной интубации трахеи). Оценка особенностей пациента с целью выявления возможности или невозможности постановки НГВ заранее может позволить специалисту запланировать другие более инвазивные методики в случае возникновения такой необходимости. Оценить потенциальные трудности при установке НГВ или неэффективной вентиляции с помощью него можно путём выявления одного или нескольких признаков, представленных в шкале «RODS»: R — ограничение открывания рта, O — ожирение/обструкция, D — разрыв или смещение трахеи, S — жёсткость лёгочной ткани (отёк лёгких, бронхиальная астма и др.). При выполнении прямой ларингоскопии выделяют две основные фазы в зависимости от задействованных в процессе тканей и органов: статическую и динамическую. Во время статической фазы необходимо придать голове и шее пациента правильное положение для достижения наилучшей визуализации при осуществлении динамической фазы. При этом анестезиолог выполняет разгибание шейного отдела позвоночника и запрокидывание головы пациента, таким образом максимально приближая оси ротовой полости, гортани и глотки к общей линии (рис. 1). Не сложно предположить, что для выполнения этих действий необходимо учитывать подвижность в соответствующих сочленениях и суставах (межпозвонковые суставы, атланто-окципитальное сочленение). Во время динамической фазы анестезиолог вводит клинок ларингоскопа через полость рта в гортаноглотку и осуществляет тракционное движение мягких тканей рта и гортаноглотки для лучшей визуализации голосовой щели. Успех при выполнении данного этапа связан с подвижностью в височно-нижнечелюстном суставе, анатомическими особенностями нижней челюсти, состоянием мягких тканей полости рта и самой гортани, влияющих на их подвижность. Одним из наиболее доступных и эффективных методов прогнозирования трудных дыхательных путей для проведения прямой ларингоскопии является шкала Mallampati (рис. 2), смысл которой заключается в оценке вероятности трудной интубации, опираясь на анатомические особенности ротовой полости и гортаноглотки пациента. Оценка проводится в положении пациента лёжа с запрокинутой головой, при этом необходимо через открытый рот идентифицировать взаимное расположение корня языка, небных дужек и язычка. I–II классы по Mallampati считаются предикторами лёгкой интубации, в то время как III–IV классы относят к прогностически трудным для интубации дыхательным путям. Также в сочетании с вышеупомянутой шкалой используется классификация по Кормаку-Лехану (рис. 2-3), созданная на основе эндоскопической картины визуализации голосовой щели. Чаще всего эти шкалы используются в сочетании друг с другом: на основе установленного класса по Mallampati можно прогнозировать состояние и степень визуализации голосовой щели по Кормаку-Лехану. Также для некоторого удобства оценки и понимания причин, влияющих на проведение ларингоскопии, анатомические структуры, участвующие в этом процессе, разделяют на три колонны (модель «трёх колонн» Кейт Гринленд): В состав задней колонны входят структуры кзади от ВДП: атланто-окципитальное сочленение и шейный отдел позвоночника, состояние которых определяет статическую фазу ларингоскопии. В ходе осмотра пациента оценивается подвижность суставов этой области, которая может изменяться при ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилите и др. При выявлении патологических изменений в этой области наиболее эффективными вспомогательными инструментами могут оказаться видеоларингоскопы, гибкие эндоскопы, НГВ. В среднюю колонну входят все состояния, при которых нарушается продвижение воздуха по ВДП (новообразования, инородные тела). При обследовании пациента оцениваются голос, анамнез пациента, при наличии показаний проводятся дополнительные исследования (эндоскопические, КТ, УЗИ). Среди патологий данной области, способных повлиять на процесс интубации выделяют опухоли, ожоги, инородные тела, отёк гортани различной этиологии, обструктивное сонное апноэ. Для облегчения проведения ларингоскопии при патологии этой области наиболее эффективными могут быть видеоларингоскопы со стандартными клинками, установка НГВ с помощью гибких эндоскопов и интубирующих катетеров. В переднюю колонну включаются мягкотканные образования подчелюстного пространства, мышцы языка, хрящи гортани. От состояния образований, входящих в третью колонну, зависит успех проведения динамической фазы ларингоскопии. Для оценки этой области используют показатель тироментального расстояния (тест Патила — трудная интубация прогнозируется при расстоянии менее 6,5 см), грудинно-подбородочное расстояние (тест Савва — трудная интубация при расстоянии менее 12 см), шкалу Mallampati, кроме того оценивается анатомия и подвижность нижней челюсти. Среди патологий этой области примерами могут быть микрогнатия, снижение эластичности мягких тканей вследствие воздействия лучевой терапии, макроглоссии, нарушение движений нижней челюсти и др. Учитывая эти данные, наиболее эффективными при выполнении ларингоскопии могут быть видеоларингоскопы с изогнутыми клинками, узкопрофильные прямые клинки и НГВ в качестве проводника интубационного катетера. Наиболее важные измерения и признаки, на которые необходимо обратить внимание в ходе предоперационного осмотра пациента для прогнозирования ТДП, представлены в таблице 2. Также для упрощения работы анестезиолога и большей наглядности при практическом использовании, был разработан ряд прогностических шкал, дающих возможность оценки состояния ВДП при сочетании у одного пациента различных признаков (таблицы 3-6). Иногда уже на этапе предоперационной подготовки пациента анестезиолог может предположить вероятность возникновения во время оперативного вмешательства ситуации, при которой потребуется переход к инвазивным методам обеспечения вентиляции лёгких. В таких случаях есть необходимость оценки риска трудного хирургического доступа к ВДП, что осуществляется на основе шкалы «SMART»: S (Surgery) — оперативные вмешательства в области шеи в анамнезе, изменившие анатомические ориентиры этой области; M (Mass) — массивные образования, нарушающие анатомию области (гематомы, абсцессы и др.); A (Access/Anatomy) — ожирение, короткая шея, повязки, затрудняющие доступ; R (Radiation) — рубцовые и воспалительные изменения вследствие проведения лучевой терапии; T (Tumor) — опухоли в просвете ВДП или снаружи. Оценка шкалы: 2 и более факторов говорят в пользу повышения риска трудной крикотиреотомии. При наличии показаний или возникновении сомнений в некоторых клинических ситуациях анестезиолог может воспользоваться дополнительными методами исследования и консультациями других специалистов (например, оториноларинголога) с целью оценки состояния ВДП на различных уровнях. В плане дополнительной диагностики могут использоваться различные методы эндоскопического исследования верхних и нижних дыхательных путей, компьютерная томография для выявления опухолей и других мягкотканных образований, оценки диаметра дыхательных путей на разных уровнях, смещение структур. Необходимо отдельно отметить расширение возможностей использования ультразвукового исследования в практике анестезиолога для оценки ВДП, притом, что по информативности УЗИ не уступает КТ, но является более доступным и дешевым методом. С помощью УЗ-методов можно уточнить локализацию перстнещитовидной мембраны при отсутствии стандартных анатомических ориентиров, оценить состояние голосовой щели и гортани (новообразования, отёк, смещение структур, оценка размеров голосовой щели и диаметра трахеи). Также можно использовать УЗИ интраоперационно для подтверждения правильной постановки ЭЭТ в трахею при трудной интубации. Источники: 1) Андреенко А.А. Проблема «трудных дыхательных путей» во время анестезии — современные принципы решения. — Учебно-методическое пособие. 2014 2) Андреенко А.А., Долбнева Е.Л., Мизиков В.М., Стамов В.И. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре. — Клинические рекомендации. 3) http://kubanesth.ru/conference2015/slides/046_kovalev.pdf 4) http://anest-rean.ru/cormack-lehane-score/ 5) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17962241